RICHIESTA INSERIMENTO INFORMAZIONI IN CARTELLA CLINICA

  • February 11, 2008 4:10 pm

al RESPONSABILE

………………..Servizio
Psichiatrico Diagnosi e Cura

Ospedale………………………………

Azienda ASL n°…..

e p.c. GIUDICE TUTELARE
di………………………


OGGETTO:

ART.17 L.R. 30/01/91 N°7

inserimento informazioni
in cartella clinica.


il/la sottoscritt..
…………………nato/a ……….il…………

residente in
……………..via………………………..

in atto ricoverat…
presso il reparto psichiatrico

dell’Ospedale

Azieda ASL n°……..

dal……….., in
ricovero………………….


visto

l’art.17 comma 2 della
legge regionale 30/01/91 n°7


chiede

che vengono inserite in
cartella clinica le seguenti informazioni:

…………………………………………………………………..

……………………………………………………………………

………………………………………………………………….

…………………………………………………………………


lì,…………….

FIRMA…………………………….

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