DIFFIDA

  • February 11, 2008 4:07 pm


al RESPONSABILE

………………..Servizio
Psichiatrico Diagnosi e Cura

Ospedale………………………………

Azienda ASL n°…..

e p.c. GIUDICE TUTELARE
di………………………


il/la sottoscritt..
…………………nato/a ……….il…………

residente in
……………..via………………………..

in atto ricoverat…
presso il reparto psichiatrico

dell’Ospedale

Azieda ASL n°……..

dal……….., in
ricovero………………….


dichiara

*di rifiutare le cure
psicofarmacologiche a lui somministrate in quanto lesive della sua
integrità psicofisica;

*di accettare solo i
trattamenti psicoterapici e socioriabilitativi in quanto rispondenti
ai propri bisogni;


diffida

i medici e il personale
del reparto dal somministrargli farmaci contro la sua volontà,
ritenendoli responsabili di tutte le
eventuale conseguenze.


lì,…………………..


FIRMA………………………………….

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