DIFFIDA
al RESPONSABILE
………………..Servizio
Psichiatrico Diagnosi e Cura
Ospedale………………………………
Azienda ASL n°…..
e p.c. GIUDICE TUTELARE
di………………………
il/la sottoscritt..
…………………nato/a ……….il…………
residente in
……………..via………………………..
in atto ricoverat…
presso il reparto psichiatrico
dell’Ospedale
Azieda ASL n°……..
dal……….., in
ricovero………………….
dichiara
*di rifiutare le cure
psicofarmacologiche a lui somministrate in quanto lesive della sua
integrità psicofisica;
*di accettare solo i
trattamenti psicoterapici e socioriabilitativi in quanto rispondenti
ai propri bisogni;
diffida
i medici e il personale
del reparto dal somministrargli farmaci contro la sua volontà,
ritenendoli responsabili di tutte le
eventuale conseguenze.
lì,…………………..
FIRMA………………………………….
