RICHIESTA INSERIMENTO INFORMAZIONI IN CARTELLA CLINICA
al RESPONSABILE
………………..Servizio
Psichiatrico Diagnosi e Cura
Ospedale………………………………
Azienda ASL n°…..
e p.c. GIUDICE TUTELARE
di………………………
OGGETTO:
ART.17 L.R. 30/01/91 N°7
inserimento informazioni
in cartella clinica.
il/la sottoscritt..
…………………nato/a ……….il…………
residente in
……………..via………………………..
in atto ricoverat…
presso il reparto psichiatrico
dell’Ospedale
Azieda ASL n°……..
dal……….., in
ricovero………………….
visto
l’art.17 comma 2 della
legge regionale 30/01/91 n°7
chiede
che vengono inserite in
cartella clinica le seguenti informazioni:
…………………………………………………………………..
……………………………………………………………………
………………………………………………………………….
…………………………………………………………………
lì,…………….
FIRMA…………………………….
