MODULI REVOCA E RICORSO CONTRO I TSO

  • January 5, 2008 7:22 pm

REVOCA



Al sig. SINDACO del Comune
di………………………….

e p.c. GIUDICE TUTELARE
di……………….

…………


OGGETTO:

L. 23/12/1978 n. 833 art.
33 comma 7.

Richiesta di revoca
diTrattamento Sanitario Obbligatorio (T.S.O.)


Il/La sottoscritt…
……………………..nato/a a…………………..il……….

residente
in…………………………., via…………………….. .

in atto ricoverato presso
il reparto psichiatrico

dell’Ospedale………………….

Azienda USL n:……, dal
…………….. in Trattamento Sanitario Obbligatorio (T.S.O.)


v i s t o

l’art. 33 della L.
23/12/78 n. 833


c h i e d e

la revoca immediata del
provvedimento di T.S.O. disposto o prolungato nei suoi confronti


i n q u a n t o:


……………………………………………………………………………………….

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………………………………………………………………………………………….

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lì,………………………………….


FIRMA
…………………………………………….



RICORSO


Al TRIBUNALE di
………………..




OGGETTO:

L. 23/12/78 n. 833 art. 35
comma 8.

Ricorso avverso
Trattamento Sanitario Obbligatorio (T.S.O.)


Il/la sottoscritt…
………………….nato/a a………………il……………….

residente
in……………… via………………………….,

in atto ricoverato presso
il reparto psichiatrico

dell’ospedale……………………….
Azienda USL n….,

dal………….. in
Trattamento Sanitario Obbligatorio,


v i s t o

l’art. 35 comma 8 della L.
23/12/78 n. 833


r i c o r r e

contro il provvedimento di
T.S.O. in regime di ricovero ospedaliero

disposto nei suoi
confronti dal Sindaco del Comune di …………


i n q u a n t o

…………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………


lì,
……………..


FIRMA
………………………….

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