MODULI REVOCA E RICORSO CONTRO I TSO
REVOCA
Al sig. SINDACO del Comune
di………………………….
e p.c. GIUDICE TUTELARE
di……………….
…………
OGGETTO:
L. 23/12/1978 n. 833 art.
33 comma 7.
Richiesta di revoca
diTrattamento Sanitario Obbligatorio (T.S.O.)
Il/La sottoscritt…
……………………..nato/a a…………………..il……….
residente
in…………………………., via…………………….. .
in atto ricoverato presso
il reparto psichiatrico
dell’Ospedale………………….
Azienda USL n:……, dal
…………….. in Trattamento Sanitario Obbligatorio (T.S.O.)
v i s t o
l’art. 33 della L.
23/12/78 n. 833
c h i e d e
la revoca immediata del
provvedimento di T.S.O. disposto o prolungato nei suoi confronti
i n q u a n t o:
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lì,………………………………….
FIRMA
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RICORSO
Al TRIBUNALE di
………………..
OGGETTO:
L. 23/12/78 n. 833 art. 35
comma 8.
Ricorso avverso
Trattamento Sanitario Obbligatorio (T.S.O.)
Il/la sottoscritt…
………………….nato/a a………………il……………….
residente
in……………… via………………………….,
in atto ricoverato presso
il reparto psichiatrico
dell’ospedale……………………….
Azienda USL n….,
dal………….. in
Trattamento Sanitario Obbligatorio,
v i s t o
l’art. 35 comma 8 della L.
23/12/78 n. 833
r i c o r r e
contro il provvedimento di
T.S.O. in regime di ricovero ospedaliero
disposto nei suoi
confronti dal Sindaco del Comune di …………
i n q u a n t o
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……………………………………………………………………………………………
lì,
……………..
FIRMA
………………………….
